Benton County, WA

CASE NUMBER (Número DE CASO)

FULL NAME (NOMBRE COMPLETO)*

Date of Birth (Fecha de nacimiento)

Email Address*

I declare I am financially unable to hire an attorney. I submit the following information to determine if I am eligible for a court appointed attorney. I understand that I may be required to pay a $200 attorney fee. I also understand that this information may be used to determine my ability to pay any fines or costs that may be imposed.(Declaro que no tengo la capacidad financiera para contratar a un abogado. Presento la siguiente información para que se determine si soy elegible para un abogado designado por el tribunal. Comprendo que se puede requerir que pague una tarifa de abogado de $ 200. También comprendo que esta información puede usarse para determinar mi capacidad para pagar cualquier multa o costo que se pueda imponer.)*

Understood

Not Understood

Mark any of the following that you receive (Marque cualquiera de lo siguiente que usted recibe):

SSDI/SSI (Supplemental Security Income (Seguro de Ingreso Suplementario)*

Yes

Food Stamps (Estampillas de alimentos)*

Yes

Food Stamps (Estampillas de alimentos)*

Yes

Medicaid (Seguro de asistencia médica)*

Yes

TANF (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas)*

Yes

Pregnant Women Assistance Benefits (Beneficio de Asistencia a Mujeres Embarazadas)*

Yes

Other – Please describe (Otro beneficio - por favor describa)*

Are you homeless? (¿Usted está sin hogar o vivienda?)*

Yes

Are you employed? (¿Esta usted empleado?) Monthly take home pay(Salario neto mensual)*

Employer (Empleador)

IF UNEMPLOYED, who supports you?(SI ESTÁ DESEMPLEADO, ¿quien lo mantiene o apoya?)

Do you have a spouse/partner who lives with you? (¿Tiene un cónyuge / pareja que vive con usted?)*

Yes

Spouse/partner monthly take-home pay: (Sueldo mensual para llevar a casa del cónyuge/pareja:)

Do you have children residing with you that you support? If so, how many?(¿Tiene hijos que viven con usted a los que usted mantiene? Si es así, ¿cuántos?)*

INCLUDING YOURSELF, how many people in your household do you support?(INCLUYÉNDOSE A USTED MISMO, ¿a cuántas personas mantiene en su hogar?)*

How much money do you have in checking/savings accounts?(¿Cuánto dinero tiene en cuentas de cheques/de ahorros?)*

MONTHLY EXPENSES (GASTOS MENSUALES):

Rent/Mortgage (Alquiler/Hipotec)*

Utilities (Servicios)*

Food (Alimentos)*

Telephone (Teléfono)*

Vehicle (Vehículo)*

Child Support/Alimony(Manutención de hijos/pensión alimenticia)*

Medical/Healthcase (Médico /atención de salud)*

Other (Otro)*

I UNDERSTAND THE COURT MAY REQUIRE VERIFICATION OF THE INFORMATION PROVIDED ABOVE. I DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY UNDER WASHINGTON STATE LAW THAT THE ABOVE IS TRUE AND CORRECT. (PERJURY IS A CRIMINAL OFFENSE – SEE CHAPTER 9A.72.RCW)(COMPRENDO QUE EL TRIBUNAL PUEDE REQUERIR LA VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ANTERIORMENTE. DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO CONFORME A LA LEY DEL ESTADO DE WASHINGTON QUE LO ANTERIOR ES CIERTO Y CORRECTO. (EL PERJURIO ES UN DELITO PENAL – VER CAPÍTULO 9A.72.RCW))

Agree

Disagree

Days	Hours
Sunday
Monday
Tuesday
Wednesday
Thursday
Friday
Saturday

Main Menu

Mark any of the following that you receive (Marque cualquiera de lo siguiente que usted recibe):

MONTHLY EXPENSES (GASTOS MENSUALES):

Catalogue title

Article Title

Job post

Job Position

Bid details

Bid Title

Main Menu

Application for Court Appointed Attorney

Mark any of the following that you receive (Marque cualquiera de lo siguiente que usted recibe):

MONTHLY EXPENSES (GASTOS MENSUALES):

Article Title

Job post

Job Position

Bid details

Bid Title