Benton County, WA

CASE NUMBER (Número DE CASO)

FULL NAME (NOMBRE COMPLETO)*

Date of Birth (Fecha de nacimiento)

Email Address*

I declare I am financially unable to hire an attorney. I submit the following information to determine if I am eligible for a court appointed attorney. I understand that I may be required to pay a $200 attorney fee. I also understand that this information may be used to determine my ability to pay any fines or costs that may be imposed.(Declaro que no tengo la capacidad financiera para contratar a un abogado. Presento la siguiente información para que se determine si soy elegible para un abogado designado por el tribunal. Comprendo que se puede requerir que pague una tarifa de abogado de $ 200. También comprendo que esta información puede usarse para determinar mi capacidad para pagar cualquier multa o costo que se pueda imponer.)*

Understood

Not Understood

Mark any of the following that you receive (Marque cualquiera de lo siguiente que usted recibe):

Welfare (Asistencia Social)*

Yes

SSDI/SSI (Supplemental Security Income (Seguro de Ingreso Suplementario)*

Yes

Food Stamps (Estampillas de alimentos)*

Yes

Medicaid (Seguro de asistencia médica)*

Yes

TANF (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas)*

Yes

Poverty Related Veteran’s Benefits (Beneficios para veteranos relacionados con la pobreza)*

Yes

Pregnant Women Assistance Benefits (Beneficio de Asistencia a Mujeres Embarazadas)*

Yes

Aged, Blind or Disabled Assistance Program (Programa de asistencia para ancianos, invidentes o discapacitados)*

Yes

Other – Please describe (Otro beneficio - por favor describa)*

Are you homeless? (¿Usted está sin hogar o vivienda?)*

Yes

Are you employed? (¿Esta usted empleado?) Monthly take home pay(Salario neto mensual)*

Employer (Empleador)

IF UNEMPLOYED, who supports you?(SI ESTÁ DESEMPLEADO, ¿quien lo mantiene o apoya?)

Do you receive unemployment, Social Security, pensions, workers compensation or money from any other source?(Recibe usted desempleo, Seguro Social, pensiones, compensación para trabajadores o dinero de cualquier otra fuente?) If yes, how much?(Si es así, ¿Cuanto?)*

Do you have a spouse/partner who lives with you? (¿Tiene un cónyuge / pareja que vive con usted?)*

Yes

Spouse/partner monthly take-home pay: (Sueldo mensual para llevar a casa del cónyuge/pareja:)

Does your spouse/partner receive unemployment, Social Security, pensions, workers compensation or money from any other source?(¿Su cónyuge / pareja recibe desempleo, Seguro Social, pensiones, compensación para trabajadores o dinero de cualquier otra fuente?) If yes, how much? (Si es así, ¿Cuanto?)*

Do you have children residing with you that you support? If so, how many?(¿Tiene hijos que viven con usted a los que usted mantiene? Si es así, ¿cuántos?)*

INCLUDING YOURSELF, how many people in your household do you support?(INCLUYÉNDOSE A USTED MISMO, ¿a cuántas personas mantiene en su hogar?)*

How much money do you have in checking/savings accounts?(¿Cuánto dinero tiene en cuentas de cheques/de ahorros?)*

MONTHLY EXPENSES (GASTOS MENSUALES):

Rent/Mortgage (Alquiler/Hipotec)*

Utilities (Servicios)*

Food (Alimentos)*

Telephone (Teléfono)*

Vehicle (Vehículo)*

Child Support/Alimony(Manutención de hijos/pensión alimenticia)*

Medical/Healthcase (Médico /atención de salud)*

Other (Otro)*

I UNDERSTAND THE COURT MAY REQUIRE VERIFICATION OF THE INFORMATION PROVIDED ABOVE. I DECLARE UNDER PENALTY OF PERJURY UNDER WASHINGTON STATE LAW THAT THE ABOVE IS TRUE AND CORRECT. (PERJURY IS A CRIMINAL OFFENSE – SEE CHAPTER 9A.72.RCW)(COMPRENDO QUE EL TRIBUNAL PUEDE REQUERIR LA VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA ANTERIORMENTE. DECLARO BAJO PENA DE PERJURIO CONFORME A LA LEY DEL ESTADO DE WASHINGTON QUE LO ANTERIOR ES CIERTO Y CORRECTO. (EL PERJURIO ES UN DELITO PENAL – VER CAPÍTULO 9A.72.RCW))

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